体会麻黄附子细辛汤方证特征彩世界平台网址在

作者: 彩世界平台网址在线登录  发布:2019-11-08

3.暴喑:邹某某,男,30岁,全南人。常易感冒,该次患伤风鼻塞流涕,咳嗽音哑已有20余天,经中西药治疗,病情未见改善。余诊之,其脉沉细无力,舌质淡而胖嫩,苔薄白。视其面色惨淡忧郁,身穿厚衣,头戴风雪帽,声音嘶哑。细询之,常易感冒,微热则自汗畏风,四肢不温,喜欲蒙被而卧,脉证合参,诊为少阴伤寒,寒客会厌。拟助阳解表,宣肺散寒,仿麻黄附子细辛汤加味。麻黄4g,附子6g,细辛4g,桔梗6g,水煎服。患者服上方1剂,觉声嘶减轻,2剂而畏风除,声音已恢复正常。

自诉一周前受凉感冒,突然出现双耳听力下降,渐至耳聋。与家人面对面说话需大声。曾在某医院查电测听示:神经性耳聋。刻下症见:形体肥胖,畏寒怕冷,鼻流清涕,小便清长。舌质淡,苔薄白,脉沉细。证属风寒直中少阴,窍闭失聪。治以温阳散寒,启闭开窍。处方:附子90克(与生姜45克一起先煎1小时),细辛30克,麻黄30克,防风30克,菖蒲30克。7剂,每剂以水1600毫升煎至600毫升,每次服200毫升,日3次。7剂服完,与家人面对面交谈不需大声。上方继服7剂,基本恢复正常。

患者坚持服药,心慌、牙痛、头痛再未发作。服药2月余停药,目前病情一直稳定,心率50次/分钟,无特殊不适主诉,仍在进一步随访中。

【用法用量】上以水1斗,先煮麻黄,减2升,去上沫,纳诸药,煮取3升,去滓,温服1升,每日3次

蒋某,男,18岁。学生。2008年11月就诊。

心慌时作10余年,咳嗽2年。患者10年前开始出现心慌不适,心率由50余次/分钟逐渐减至37次/分钟,西医诊断为窦性心动过缓、支气管炎。曾服益气养阴、补肾温阳药效果不明显。刻下症见:易心慌,每于心率低于40次/分钟加重,严重时悸动感上冲咽喉,运动出汗后好转,胸闷,无胸痛;下蹲起立眼前发黑,眼皮沉重;油烟刺激后干咳;易牙龈肿痛,严重时同侧颜面肿胀伴严重头痛,牙龈色淡白;纳差,易恶心;困倦思睡,入睡困难,夜间易憋醒;二便正常;舌质红,少苔,满舌裂纹,脉缓。中医诊断为心悸、咳嗽,证属心阳不振,肺失宣肃。治以益气温阳养心,肃肺止咳,拟麻黄附子细辛汤、保元汤、桂枝加桂汤、六味小柴胡汤加减。处方一:柴胡12克,黄芩10克,制半夏10克,生甘草6克,干姜6克,五味子6克,3剂,水煎服,日1剂;处方二:生麻黄6克,熟附片20克,细辛6克,桂枝10克,肉桂5克,白芍10克,党参20克,黄芪20克,炙甘草10克,大枣20克,7剂,水煎服,日1剂。嘱咐患者先服处方一3剂,咳止后再服处方二。

【主治】素体阳虚,外感风寒,无汗恶寒,发热,踡卧,苔白,脉沉。亦治肾咳及寒厥头痛。

案1  面神经炎

2009年7月5日二诊:患者服处方一3剂后咳嗽即止,后服处方二至第3剂药后牙龈肿痛加重,但不伴头痛;心率达50次/分钟,自觉较为舒适;血压平稳,无口干口渴,入睡较前容易;舌红有裂纹,脉转数。拟原方再进。

2.《医方集解》:以附子温少阴之经,以麻黄散太阳之寒而发汗,以细辛肾经表药联属其间,是汗剂之重者。

案2  突发性耳聋

李某某,女,52岁。2009年6月24日初诊。

【别名】麻黄细辛附子汤、附子细辛汤

按:麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”302条:“少阴病,恶寒身疼,无汗,微发热,脉沉微者,麻黄附子甘草汤主之。”麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤具有相同的病机和症状表现,轻重程度有所不同。《伤寒来苏集》:“少阴主里,应无表证。病发于阴,应有表寒。今少阴始受寒邪而反发热,是有少阴之里,而兼有太阳之表也。太阳之表脉应不沉,今脉沉者,是有太阳之证而见少阴之脉也,故身虽热而脉则沉也。所以太阳病而脉反沉,便用四逆以急救其里,此少阴病而表反热,便于表剂中加附子以预固其里。夫发热无汗,太阳之表不得不开,沉为在里,少阴之枢又不得不固。设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元阳,则少阴之津液越出,太阳之微阳外亡,去生便远。惟附子与麻黄并用,则寒邪虽散而阳不亡,此里病及表,脉沉而当发汗者,与病在表,脉浮而发汗者径庭也。若表微热,则受寒亦轻,故以甘草易细辛而微发其汗,甘以缓之与辛以散之者,又少间矣。”二者的基本病机是少阴虚寒,寒邪直中。临床常用其治疗阳虚感寒之症。古云“伤寒专伤下虚人”“下虚”即指少阴肾之“元阳”、“元气”之虚。案1患者虽仅18岁,但平素纳差便溏,里虚内寒较甚,“元气”、“元阳”受损。阳虚之体,更易感寒。所谓“同气相求”也。案2患者年近花甲,“元气”、“元阳”渐衰,阳虚气怯,感寒之后直中少阴。少阴属肾,“肾开窍于耳”,寒邪闭窍故耳聋。药证相合,故取效迅速。

麻黄附子细辛汤可以温阳散寒,助阳解表,是治疗太阳少阴同病的方剂,在《伤寒论》原文中主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉”,其中“脉微细,但欲寐”为典型的少阴病特征。张锡纯在《医学衷中参西录》中分析本方证时说:“此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,而外表纵有发热之时,然此非外表之壮热,乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉。盖少阴之脉微细,微细原近于沉也。故用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。”吉益东洞在所著《类聚方》中本方条目下注解说:“不可无恶寒之证。”由此可见,脉微细、但欲寐、恶寒、发热、脉沉是本方方证识别的关键。笔者临床应用本方辨证治疗,取得了良好效果。

【组成】麻黄2两(去节),细辛2两,附子1枚(炮去皮,破8片)。

自诉口角流水,右眼不能闭合2天。刻下症见:瘦弱,畏寒怕冷,纳差便溏。舌质淡,苔薄白,脉沉紧。神经系统检查:神清,双侧额纹不对称,右侧额纹基本消失,右眼睑不能闭合,右侧鼻唇沟变浅,右口角低垂,伸舌居中,颈软,四肢肌力、肌张力正常,双侧锥体束征阴性。心肺正常,肝脾正常。中医诊为面瘫,西医诊为面神经炎。证属寒邪直中,络脉不通。治以温阳散寒,通经活络。处方:麻黄30克,细辛30克,附子30克(与生姜45克一起先煎1小时),防风30克。7剂,每剂以水1600毫升,煎至600毫升,每次服200毫升,日3次。前后守方加减服用30剂,完全恢复正常。

患者服处方一后能够迅速止咳,说明方证合拍。但当患者服用处方二之后出现牙龈肿痛加重,笔

【出处】《伤寒论》。

刘某某,男,58岁。2009年12月就诊。

按:患者初诊时诉说“困倦思睡,但又入睡困难”,这是麻黄附子细辛汤方证的经典重现,和少阴病提纲条文所不同的是,该患者脉象缓而不沉细微弱,可能与心肾阳气尚未虚弱到一定程度有关,根据方证对应“有是证用是方”的治疗原则,考虑麻黄附子细辛汤也在情理之中。心慌并伴有上冲至咽喉,类似于《金匮要略》中“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”,故予桂枝加桂汤降逆平冲,且患者无齿衄,牙龈无红肿,提示体内蕴热不明显,故用桂枝、肉桂。值得注意的是,使用大辛大热的姜、桂、附、辛并未加重阴伤,患者依然舌质红,少苔,满舌裂纹,提示可能是先天所致。保元汤出自《博爱心鉴》,由人参、黄芪、甘草、肉桂组成,具有补益心气之功,常用于治疗心阳不振导致的心动过缓;《药征》谓人参主治“心下痞坚、痞硬、支结也,旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”,该患者胃口差,不思饮食,容易恶心呕吐,为人参药证所主治;六味小柴胡汤,即小柴胡去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜方,笔者常取其治疗少阳太阴同病的咳嗽,患者容易出现刺激性干咳,胃口差,类似于《伤寒论》中小柴胡汤证兼见的咳嗽,故取其止咳。

【名称】麻黄附子细辛汤

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4.无汗症:黄某,女,68岁。1980年6月10日初诊,13年前曾患风湿性心脏病,经治疗症状控制。但此后,一年四季从未小汗,天寒睡眠不佳,天热则睡眠良好,但神疲怕风,纳少无味,前后延医10余年,未收效验。时值仲夏,天气炎热,无汗出,周身不舒,欲求汗出则快。患者面色无华,捫之体肤无汗,舌质淡红,舌苔白滑,脉沉缓。又因患者早年患风湿病,故辨证为寒湿入侵,内舍于脏,久之肾阳折损,不能温煦肌腠,无力鼓汗达表,终年不得汗泄。姑拟助阳透表,投麻黄附子细辛汤治之。炙麻黄10g,炮附片12g,细辛4g。服3剂后,即有小汗出,周身颇感舒适。7剂后,汗出如平人,肢体舒展舒达,不料十年痼痎,竟获效于一周,原方续进7剂,以为巩固。

2.肾咳:黄某某,女,40岁,农民。患者发热畏寒,身痛咳嗽,曾经中西医治疗,缠绵不愈,已历数月。阅前所服方药,多以参苏饮、止嗽散等方治疗,终难收效。余诊时,患者自述周身畏寒,喜厚衣,咳嗽则腰背相引而痛,咳甚则吐涎,口不渴,二便无异常。诊其脉沉细而迟,舌质淡而苦薄润,面色淡暗无华。综合四诊,知其症为少阴阳虚,复受寒邪,肺气不宣所致,乃投麻黄附子细辛加五味子治之。麻黄6g,附子3g,细辛4g,五味子3g,水煎服。患者服药至2剂时,畏寒已除,咳嗽已减其大半,继服原方3剂而安。

3.《金鉴》:夫发热无汗,太阳之表不得不开。沉为在里,少阴之枢,又不得不固。设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元阳,则少阴之津液越出,太阳之微阳外亡,去生便远。惟附子与麻黄并用,则寒邪虽散而阳不亡。⑤《衷中参西》:用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。

【附注】麻黄附子细辛汤(《注解伤寒论》卷六)、附子细辛汤(《三因》卷四)。

4.《古方选注》:用麻黄发太阳之表汗,细辛散少阴之浮热,相须为用。欲其引麻黄入于少阴,以出太阳陷入之邪,尤借熟附合表里以温经,外护太阳之刚气,内固少阴之肾根,则津液内守,而微阳不致外亡,此从里达表,由阴出阳之剂也。

【功效】温经解表助阳。

【临床应用】1.少阴表证:张某某,男,39岁,济南市四十中教师。1977年12月12日诊:感冒10余日,经中西药治疗,仍感畏寒无汗,纳少不渴,微咳嗜卧,大便调,小便清,体温38℃,音质淡苔薄白,脉微细,诊为少阴表证。处方:麻黄9g,熟附子6g,细辛3g。1剂冷止,3剂痊愈。

【各家论述】1.《注解伤寒论》:麻黄之甘以解少阴之寒,细辛、附子之辛以温少阴之经。

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